Sremska Mitrovica – Povodom aktuelne epidemiološke situacije u svetu, vezane za pojavu ebole, Zavod za javno zdravlje Sremska Mitrovica, sačinio je algoritam aktivnosti za postupanje u slučaju pojave ebole kod nas.

AKTUELNA EPIDEMIOLOŠKA SITUACIJA EBOLE, DEFINICIJA SLUČAJA I ALGORITAM AKTIVNOSTI ZA POSTUPANjE

Ključne činjenice:
• Ebola je teško oboljenje ljudi, koje se često završava smrtnim ishodom.
• Smrtnost se kreće i do 90%. Epidemije ebole javljaju se uglavnom u zabačenim selima Centralne i Zapadne Afrike, blizu tropskih kišnih šuma.
• Virus se prenosi na čoveka sa divljih životinja, a u humanoj populaciji prenosi se u direktnom kontaktu sa krvlju, sekretima i drugim telesnim tečnostima obolelih/umrlih osoba.
• Smatra se da su tri vrste slepih miševa koji se hrane voćem prirodni rezervoari zaraze. Ove vrste žive u oblastima u kojima se registruju epidemije ebole u humanoj populaciji u Africi, a ljudi iz ovih područja koriste ove životinje za ishranu.
• Pacijenti sa teškom kliničkom slikom zahtevaju intenzivnu suportivnu terapiju.
• Ne postoji nijedan specifičan lek niti vakcina protiv ovog oboljenja za primenu u humanoj populaciji.
• Ovo je prva epidemija ebole registrovana u Liberiji, Gvineji, Sijera Leoneu i Nigeriji, i ujedno je najveća epidemije zabeležena do sada.
• SZO je dana 8.8.2014. godine proglasila epidemiju ebole u zemljama Zapadne Afrike javnozdravstvenom pretnjom od međunarodnog značaja, u skladu sa odredbama Međunarodnog zdravstvenog pravilnika.
Aktuelna epidemiološka situacija ebole zaključno sa 8.8.2014. godine
Aktuelna epidemija ebole prijavljena je u martu mesecu 2014. godine u Gvineji. Prvi slučaj obolevanja prijavljen je u šumskoj oblasti jugoistočne Gvineje, blizu granice sa Liberijom i Sijera Leoneom. Virus je potvrđen 22. marta 2014. godine u Nacionalnom referentnom centru za virusne hemoragijske groznice (Institut Paster, INSERM BSL4 laboratorija, Lion, Francuska). Analiza kompletnog genoma virusa i filogenetska analiza pokazale su da se radi o virusu koji je sličan, ali drugačiji od virusa ebole koji su izolovani u epidemijama u centralnoj Africi (Gabon i Demokratska Republika Kongo), i različit u odnosu na Tai forest ebola virus izolovan u Obali slonovače. Ovi nalazi ukazuju na to da se radi o novom soju virusa ebole koji se pojavio u decembru 2013. godine u šumskim oblastima Gvineje i proširio se na okolne zemlje – Liberiju i Sijera Leone. Ovo je prva epidemija ebole registrovana u pomenutim zemljama, i ujedno je najveća epidemije zabeležena do sada.
Ministarstvo zdravlja Nigerije prijavio je 27. jula 2014. godine prvi verovatan slučaj ebola virusne infekcije. U pitanju je muška osoba stara oko 40 godina poreklom iz Liberije. Pacijent je putovao avionom preko Lomea, Togo, i stigao je u Lagos, Nigerija, 20. jula. Pacijent je bio simptomatičan tokom putovanja, primljen je u privatnu bolnicu odmah nakon pristizanja u Nigeriju, a umro je 25. jula 2014. godine. Dana 29. jula 2014. godine SZO je dostavljen podatak o 59 kontakata ovog slučaja, 15 među osobljem aerodroma i 44 u bolnici u kojoj je bio hospitalizovan. Uzorak za laboratorijsku analizu uzet je 22. jula i prosleđen je u virusološku laboratoriju u Univerzitetsku bolnicu Lagos, a prema preliminarnim rezultatima uzorak je bio pozitivan na virus ebole. Uzorak će biti poslat u Kolaborativni centar SZO u Institut Paster u Dakaru, Senegal, na potvrdu. U međuvremenu, registrovano je još 12 slučajeva, šest verovatnih i šest slučajeva sumnje na infekciju virusom ebole, uključujući jedan smrtni ishod.
U aktuelnoj epidemiji ebole zahvaćene su četiri afričke zemlje: Liberija, Gvineja, Sijera Leone i Nigerija. Do sada je u ovoj epidemiji obolelo ukupno 1848 osoba, od kojih je 1013 osoba umrlo. Od ukupnog broja obolelih i umrlih, u Gvineji je prijavljeno 506 slučajeva obolevanja (362 potvrđenlj, 133 verovatna i 11 slučajeva sumnje na infekcije virusom ebole), uključujući 373 smrtna ishoda; U Liberiji 599 slučajeva (158 potvrđenih, 306 verovatnih i 135 slučajeva sumnje) uključujući 323 smrtna ishoda; u Sijera Leoneu 730 slučajeva (656 potvrđenih, 37 verovatnih i 37 slučajeva sumnje) uključujući 315 smrtnih ishoda i u Nigeriji 13 slučajeva (nijedan potvrđen, 10 verovatnih i tri slučaja sumnje), uključujući dva smrtna ishoda. Imajući u vidu načiun prenošenja virusa ebole, rizik zaražavanja postoji kod zdravstvenih radnika koji leče i neguju osobe obolele od ebola virusnog oboljenja, ako se ne pridržavaju propisanih mera prevencije, koje obuhvataju strogu primenu lične zaštitne opreme i odgovarajućih procedura dezinfekcije. Međutim, rizik po turiste, posetioce i strane državljane koji borave u ovim zemljama je izuzetno nizak, zbog načina prenošenja infekcije, koji, kao što je već navedeno, zahteva direktan kontakt sa krvlju, sekretima i drugim telesnim tečnostima obolelih osoba.
Grafikon. Mapa potvrđenih slučajeva obolevanja od ebole

Agens
Rod Ebolavirus je 1 od 23 članova porodice Filoviridae, zajedno sa rodom Marburgvirus i Cuevavirus. Rod Ebolavirusa se sastoji od različitih vrsta:
1. Bundibugyo ebolavirus (BDBV)
2. Zaire ebolavirus (EBOV)
3. Reston ebolavirus (RESTV)
4. Sudan ebolavirus (SUDV)
5. Tai Forest ebolavirus (TAFV)
BDBV, EBOV i SUDV su bili povezani sa velikim epidemijama ebole u Africi. RESTV ebola virus izaziva tešku formu bolesti kod primata, ali ne i kod ljudi.
Rasprostranjenost
Ebola se prvi put pojavila 1976. godine u dve istovremene epidemije u Sudanu i Demokratskoj Republici Kongo. Nakon toga, ebola se pojavila 1994. godine, i od tada se epidemije ovog oboljenja javljaju sa većom učestalošću. Najveća epidemija bila je zabeležena u Ugandi 2000. godine, sa 425 slučajeva obolevanja i 224 smrtna ishoda. Tri epidemije su registrovane u 2012. godini – jedna u Demokratskoj Republici Kongo, i dve u Ugandi.
Rezervoar zaraze
Smatra se da su tri vrste slepih miševa koji se hrane voćem mogući prirodni domaćini virusa ebole.
Put prenosa
Ebola se na čoveka prenosi bliskim kontaktom sa krvlju, sekretima, organima ili drugim telesnim tečnostima zaraženih životinja. U Africi je dokumentovan prenos infekcije na čoveka u kontaktu sa zaraženim šimpanzama, gorilama, letećim lisicama, majmunima, šumskim antilopama i bodljikavim svinjama. U humanoj populaciji virus se širi sa čoveka na čoveka u direktnom kontaktu (ledirane kože ili sluzokoža) sa krvlju, sekretima, organima ili drugim telesnim tečnostima inficiranih osoba, ili u indirektnom kontaktu sa kontaminiranim predmetima. Muškarci nakon preležane bolesti mogu da izlučuju virus preko sperme i do 7 nedelja nakon izlečenja.
Zdravstveni radnici mogu da se zaraze virusom ebole u bliskom kontaktu sa obolelim pacijentima ukoliko se striktno ne pridržavaju odgovarajućih mera prevencije.
Dokumentovano je i zaražavanje laboratorijskih radnika ubodom na kontaminirane igle u Engleskoj (1976.) i Rusiji (2004.). Međutim, u dve slične situacije (SAD 2004. i Nemačka 2009.) ovakva ekspozicija nije dovela do zaražavanja, niti do obolevanja laboratorijskih radnika.
Znaci i simptomi bolesti
Ebola je teško akutno virusno oboljenje obično sa iznenadnom pojavom groznice, intenzivne slabosti, bolova u mišićima, glavoboljom i bolom u grlu. Nakon toga javljaju se povraćanje, proliv, makulopapulozni osip, poremećaj funkcije jetre i bubrega, a u nekim slučajevima intenzivno unutrašnje i spoljašnje krvarenje, odnosno hemoragijska dijateza. Uz dijatezu dolazi do otkazivanja bubrega, zahvaćenosti CNS-a i terminalnog šoka sa disfunkcijom brojnih organa. Smrtnost se kreće od 50 do 90%.
Osobe inficirane virusom ebole su zarazne sve dok je virus prisutan u telesnim tečnostima. Dokumentovana je izolacija virusa iz uzorka sperme kod muškarca, koji je zaražen u laboratorijskim uslovima, 61 dan nakon kliničkog ozdravljenja.
Period inkubacije iznosi 2 do 21 dan, prosečno 8 do 10 dana.
Ne postoji nijedan specifičan lek niti vakcina protiv ovog oboljenja za primenu u humanoj populaciji. Pacijenti sa teškom kliničkom slikom zahtevaju intenzivnu suportivnu terapiju.
Mere prevencije za osobe koje putuju u Gvineju, Liberiju, Sijera Leone, Nigeriju i/ili druge zemalje Zapadne Afrike
Ukoliko osoba neodložno mora da putuje u države u kojima je registrovano obolevanje od ebole u cilju prevencije (sprečavanja) bolesti neophodno je:
• izbegavati direktan kontakt sa krvlju ili telesnim tečnostima osoba obolelih od ebole, odnosno mogućim kontaminiranim predmetima;
• izbegavati direktan kontakt sa leševima i/ili telednim tečnostima preminulih osoba
• izbegavati bliski kontakt sa divljim životinjama, bilo da su žive ili mrtve, kao i konzumiranje bilo kakvog jela pripremljenog od mesa divljih životinja;
• izbegavati područja koja mogu biti naseljena slepim miševima, kao što su pećine i izolovana skloništa
• izbegavati nezaštićene polne odnose;
• voditi striktno računa o ličnoj higijeni i higijeni ruku.

ZAKONSKA REGULATIVA
• U skladu sa Zakonom o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti (Sl. Glasnik RS 125/04) zaštita stanovnika od ebole sprovodi se obavljanjem epidemiološkog nadzora i primenom propisanih mera, njihovim programiranjem, planiranjem, organizovanjem, kontrolom sprovođenja tih mera i obezbeđivanjem materijalnih i drugih sredstava za njihovo sprovođenje.

• Epidemiološki nadzor organizuju i sprovode instituti, odnosno zavodi za javno zdravlje u skladu sa zakonom.

• Zaštita stanovništva obuhvata i primenu mera utvrđenih Međunarodnim zdravstvenim pravilnikom.

• Prema Pravilniku o prijavljivanju zaraznih bolesti i drugih slučajeva utvrđenih Zakonom o zaraznim bolestima (Sl. Glasnik RS 98/05) ,član 7, hitnom prijavom se prijavljuje sumnja da postoji oboljenje od: kolere, kuge, velikih boginja, žute groznice, virusnih hemoragijskih groznica, poliomijelitisa, difterije, malih boginja i botulizma. Hitno prijavljivanje vrši se odmah po postavljanju sumnje da postoji oboljenje od zarazne bolesti utvrđene u stavu 1 člana 7, telefonom, telegramom, telefaksom, u elektronskom obliku ili na drugi način pogodan za hitno obaveštavanje, uz istovremeno podnošenje pojedinačne prijave sumnje da postoji to oboljenje.

• U članu 12. stav 2, definisano je da se kopije pojedinačnih prijava oboljenja i smrti iz člana 7. ovog pravilnika dostavljaju Institutu za javno zdravlje Srbije.

• Prema važećem Zakonu o zaštiti stanovništva od zaraznih bolesti, u okviru Posebnih mera za zaštitu stanovništva od zaraznih bolesti, član 9., definisani su karantin i zdravstveni nadzor. Prema članu 23., sva lica koja dolaze iz zemalja u kojima ima kolere, kuge, velikih boginja, žute groznice, virusnih hemoragijskih groznica (gde spada i ebola) i malarije stavljaju se pod zdravstveni nadzor. Licima koja se, u skladu sa ovim zakonom, stavljaju podr zdravstveni nadzor, na graničnom prelazu, odnosno na mestu ulaska u zemlju, uručuje se rešenje sanitarnog inspektora o stavljanju pod zdravstveni nadzor. Lice kome je određena mera stavljanja pod zdravstveni nadzor mora se, u skladu sa izdatim rešenjem sanitarnog inspektora, javljati institutu, odnosno zavodu za javno zdravlje prema mestu boravka, radi praćenja svog zdravstvenog stanja.

• Prema članu 22. istog zakona karantin se kao mera sprovodi u slučaju da su zdrava lica bila ili postoji sumnja da su bila u kontaktu sa licima obolelim od: kuge, velikih boginja i virusnih hemoragijskih groznica (izuzev hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom). Karantin podrazumeva ograničavanje slobode kretanja i utvrđivanje obaveznih zdravstvenih pregleda ovakvih lica. Dužina trajanja mere karantina određuje se u vremenu trajanja maksimalne inkubacije određene zarazne bolesti. Lica kojima je naređena mera karantina dužna su da se pridržavaju naređenja pod pretnjom prinudnog stavljanja u karantin.

• Prema članu 19. stav 1. ovog zakona lica obolela od kuge, velikih boginja i virusnih hemoragijskih groznica (izuzev hemoragijske groznice sa bubrežnim sindromom), izoluju se i leče u zdravstvenim ustanovama za bolničko lečenje lica obolelih od zaraznih bolesti. Mera izolacije iz stava 1. ovog člana primenjuju se i traje dok postoji opasnost od širenja zarazne bolesti.

• Prema članu 19. stav 3. ovog zakona, uzdravstvenim ustanovama za bolničko lečenje lica obolelih od zaraznih bolesti, izoluju se i lica za koja postoji sumnja da boluju od kuge, velikih boginja i virusnih hemoragijskih groznica, kao i lica za koja postoji sumnja da boluju od zarazne bolesti nepoznate etiologije. Mera izolacije iz stava 3. sprovodi se i traje do postavljanja dijagnoze koja ne zahteva izolaciju.
DEFINICIJA SLUČAJA EBOLE
Klinički kriterijumi:
• Iznenadna pojava visoke temperature i najmanje tri od sledećih simptoma:

o Jaka glavobolja
o Povraćanje
o Anoreksija/gubitak apetita
o Dijareja
o Letargija
o Bolovi u stomaku
o Bolovi u mišićima ili zglobovima
o Otežano gutanje
o Otežano disanje
o Štucavica
o Krvarenje.

Epidemiološki kriterijumi:
Prisutan najmanje jedan od sledećih kriterijuma:
• Putovanje ili boravak tokom prethodne tri nedelje (21 dan) u područja za koja se zna ili postoji sumnja da imaju slučajeve obolevanja od ebole
• Kontakt sa krvlju ili telesnim tečnostima osobe obolele od ebole
Napomena: Područja za koje se zna ili se sumnja da imaju slučajeve obolevanja od ebole su: Liberija, Gvineja, Sijera Leone i Nigerije
Laboratorijski kriterijumi:
Najmanje jedan od sledećih kriterijuma
• Izolovanje virusa ebole iz kliničkog materijala
• Dokazivanje nukleinske kiseline virusa ebole u kliničkom materijalu
• Dokazivanje specifičnih antitela protiv virusa ebole u kliničkom materijalu (ELISA)

KLASIFIKACIJA SLUČAJA
Slučaj sumnje na infekciju virusom ebole

Slučaj kompatibilan sa kliničkim i epidemiološkim kriterijumima

Potvrđen slučaj infekcije virusom ebole

Slučaj sumnje na infekciju virusom ebole kompatibilan sa laboratorijskim kriterijumima
STANDARDNA DEFINICIJA „KONTAKTA“ ZA EBOLU (SZO)
Svaka osoba koja je imala kontakt ili za koju postoji sumnja da je bila u kontaktu sa licima obolelim od ebole 21 dan pre početka simptoma, na najmanje jedan od sledećih načina:
• Spavala je u istom domaćinstvu sa obolelom osobom.
• Imala je direktan fizički kontakt sa obolelom osobom (živom ili preminulom) tokom perioda trajanja bolesti.

• Imala je direktan fizički kontakt sa osobom preminulom od ebole, tokom pogreba.

• Imala je kontakt sa krvlju ili telesnim tečnostima obolele osobe tokom perioda trajanja bolesti.

• Bila je u kontaktu sa odećom, posteljinom ili peškirima obolele osobe.

• Novorođenčad i odojčad dojena od strane obolele osobe.

Važna napomena: U toku epidemije Ebole ova definicija može biti izmenjena u skladu sa razvojem situacije.